Метопролол: инструкция по применению

Вещество метопролол

Латинское название вещества: Metoprololum

Английское название: Metoprolol

Формула: C₁₅H₂₅NO₃

Описание

Метопролола тартрат — белый кристаллический порошок, практически без запаха. Расвторимость: хорошо растворим в воде, метиленхлориде, хлороформе и спирте, слабо растворим в ацетоне, нерастворим в эфире.

Метопролола сукцинат — белый кристаллический порошок. Растворимость: легко растворим в воде, растворим в метаноле, умеренно растворим в этаноле, слабо растворим в дихлорметане и 2-пропаноле, практически нерастворим в этилацетате, ацетоне, диэтиловом эфире и гептане.

Группа

Бета-адреноблокаторы

Действие

Антиангинальное, антиаритмическое, гипотензивное.

Фармакодинамика

Кардиоселективный бета₁-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности. 

Понижает автоматизм синусового узла, уменьшает ЧСС, замедляет AV-проводимость, снижает сократимость и возбудимость миокарда, уменьшает минутный объем сердца, снижает потребность миокарда в кислороде. Подавляет стимулирующее влияние катехоламинов на сердце при физической и психоэмоциональной нагрузке.

Антиангинальное действие является следствием уменьшения частоты и силы сердечных сокращений, энергетических затрат и потребности миокарда в кислороде.

Антиаритмическое действие проявляется в устранении аритмогенных симпатических влияний на проводящую систему сердца, замедлении синусового ритма и скорости распространения возбуждения через AV узел, торможении автоматизма и удлинении рефрактерного периода. Оказывает умеренное отрицательное инотропное действие.

Антигипертензивное действие обусловлено уменьшением сердечного выброса и синтеза ренина, угнетением активности ренин-ангиотензиновой системы и ЦНС, восстановлением чувствительности барорецепторов и, в итоге, уменьшением периферических симпатических влияний. 

Гипотензивный эффект развивается быстро (систолическое АД понижается через 15 мин, максимально — через 2 часа) и продолжается в течение 6 часов; при приеме метопролола сукцината — клинический эффект блокады бета₁-адренорецепторов сохраняется 24 часа. Диастолическое АД изменяется медленнее: стабильное понижение наблюдается после нескольких недель регулярного приема, обычно к концу 2-й недели. 

При стенокардии напряжения и ИБС метопролол снижает частоту и тяжесть приступов, повышает переносимость нагрузок. 

При наджелудочковой тахикардии, мерцании предсердий, синусовой тахикардии, функциональных заболеваниях сердца и гипертиреозе урежает частоты сердечных сокращений и нормализует сердечный ритм.

При инфаркте миокарда способствует ограничению зоны ишемии сердечной мышцы и уменьшает риск развития фатальных аритмий, снижает возможность возникновения рецидивов инфаркта миокарда, редуцирует риск летального исхода.

Предупреждает развитие мигрени.

При многолетнем приеме снижает концентрацию холестерина в крови.

Кардиоселективность сохраняется при использовании суточных доз, не превышающих 200 мг. В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов вследствие избирательного действия на β₁-адренорецепторы оказывает менее выраженное влияние на органы, содержащие β₂-адренорецепторы (поджелудочная железа, скелетные мышцы, гладкая мускулатура периферических артерий, бронхов и матки), на высвобождение инсулина и на углеводный обмен, благодаря чему теоретически уменьшается риск бронхоспазма (у пациентов с бронхиальной астмой меньше понижается жизненная функция легких), гипогликемии и сужения периферических сосудов. При применении в высоких дозах оказывает блокирующий эффект на оба подтипа β-адренорецепторов.

Фармакокинетика

Всасывание и распределение

После приема внутрь действующее вещество практически полностью (приблизительно 95%) абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5–2 часа, уровень в крови значительно варьирует. Подвергается интенсивному пресистемному метаболизму, эффекту «первого прохождения» через печень.

Биодоступность метопролола составляет примерно 50% при однократном и приблизительно 70% при многократном приеме. Одновременный прием пищи может повысить биодоступность метопролола на 30–40%. Связывание с белками плазмы — 10%.

Метопролол широко распределяется в тканях и имеет большой объем распределения (5,6 л/кг). Проникает через ГЭБ и плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком.

Метаболизм и выведение

Интенсивно биотрансформируется в печени (в основном, при участии изофермента CYP2D6) с образованием неактивных метаболитов. Период полувыведения из плазмы составляет в среднем 3–4 часа. Общий клиренс метопролола составляет около 1 л/мин. Выводится в основном почками (95%), около 5% экскретируется в неизмененном виде, остальное — в виде метаболитов.

Отдельные группы пациентов

Существенных отличий фармакокинетики метопролола у пожилых пациентов не выявлено.

При нарушении функции почек снижается выведение метаболитов и практически не меняется выведение неизмененного метопролола. При тяжелой почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин) наблюдается значительное накопление метаболитов, однако степень бета-адренергической блокады при этом не усиливается.

Нарушение функции печени незначительно влияет на фармакокинетику метопролола. Однако при тяжелом циррозе печени и/или после наложения портокавального шунта биодоступность может возрасти, а общий клиренс — снизиться до 0,3 л/мин.

Лекарственные формы

• Таблетки (25 мг, 50 мг или 100 мг)
• Таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой (25 мг, 50 мг, 100 мг или 200 мг)
• Раствор для внутривенного введения (1 мг/мл)

Показания к применению

• Артериальная гипертензия умеренной и средней тяжести (монотерапия или в сочетании с другими гипотензивными средствами),
• стенокардия,
• ишемическая болезнь сердца,
• нарушение сердечного ритма (синусовая тахикардия, желудочковая и суправентрикулярная аритмия, включая пароксизмальную тахикардию, суправентрикулярную тахикардию, экстрасистолию, трепетание и мерцание предсердий, предсердную тахикардию),
• гиперкинетический кардиальный синдром (в т.ч. при гипертиреозе, НЦД),
• гипертрофическая кардиомиопатия,
• пролапс митрального клапана,
• инфаркт миокарда (профилактика и лечение),
• мигрень (профилактика),
• тиреотоксикоз (комплексная терапия);
• лечение акатизии, вызванной нейролептиками.

Противопоказания

• Гиперчувствительность к метопрололу или к другим бета-адреноблокаторам;
• атриовентрикулярная блокада II и III степени, синоатриальная блокада; 
• острая или хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
• синдром слабости синусного узла; 
• клинически значимая синусовая брадикардия (ЧСС менее 60 уд./мин);
• стенокардия Принцметала;
• кардиогенный шок;
• артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.);
• тяжелые нарушения периферического кровообращения, в т.ч. при угрозе гангрены;
• пациенты с острым инфарктом миокарда (ЧСС менее 45 уд./мин, длительность интервала PQ более 0.24 сек или систолическое АД менее 100 мм рт. ст.);
• пациенты, получающие длительную или интермиттирующую терапию инотропными средствами и средствами, действующими на β-адренорецепторы;
• одновременное в/в введение блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) или других лекарственных средств антиаритмического действия (дизопирамид);
• одновременный прием ингибиторов МАО; 
• тяжелые формы бронхиальной астмы и ХОБЛ;
• феохромоцитома (без одновременного применения альфа-адреноблокаторов);
• беременность, кормление грудью;
• детский возраст до 18 лет.

С осторожностью

Сахарный диабет (особенно при лабильном течении), гипогликемия, отягощенный аллергологический анамнез, метаболический ацидоз, хронические обструктивные заболевания дыхательных путей, бронхиальная астма, эмфизема, неаллергический бронхит, гипертиреоз, псориаз, болезнь Рейно и облитерирующие заболевания периферических артерий, феохромоцитома, нарушения функции печени и/или почек, миастения, депрессия, проведение общей анестезии, пожилой возраст.

При беременности и лактации

Применение во время беременности возможно, только если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Риск при беременности и родах

Бета-адренолитические лекарственные средства могут ухудшать перфузию плаценты и стать причиной смерти плода, а также преждевременных родов. Наблюдалась задержка внутриутробного развития плода после длительного применения метопролола для беременных с небольшим, умеренно повышенным артериальным давлением. Бета-адренолитические лекарственные средства могут удлинять течение родов и вызывать брадикардию у плода и новорожденного. Имеются также сообщения о появлении гипогликемии, гипотонии, повышенной билирубинемии, а также затрудненной реакции на гипоксемию тканей у новорожденного. Лечение лекарственным средством необходимо прерывать за 48–72 часа до планируемой даты родов. В том случае, когда это невозможно, за новорожденным необходимо наблюдать на протяжении 2–3 суток после рождения относительно субъективных и объективных симптомов блокирования бета-адренергических рецепторов (например, сердечных и легочных осложнений).

Грудное вскармливание

Концентрация метопролола в молоке приблизительно в три раза больше, чем в плазме крови. Несмотря на то, что после применения лекарственного средства в терапевтических дозах риск вредного воздействия на грудного ребенка невелик (за исключением людей с медленным метаболизмом), за грудным ребенком, который находится на грудном вскармливании, необходимо наблюдать с точки зрения признаков блокирования бета-адренергических рецепторов.

Как принимать

Внутрь или внутривенно.

Таблетки

Метопролол принимают внутрь утром и вечером независимо от приема пищи. Таблетку следует проглатывать, запивая жидкостью, не разжевывая. Дозировка подбирается индивидуально в соответствии с симптоматикой заболевания. Метопролол обычно принимают длительным курсом.

При повышенном артериальном давлении

При мягкой или умеренной степени артериальной гипертензии начальная доза — 25–50 мг внутрь два раза в день (утром и вечером). При необходимости суточную дозу постепенно повышают до 100-200 мг/сутки и добавляют другое антигипертензивное средство для усиления эффекта. Максимальная суточная доза — 200 мг.

Длительная антигипертензивная терапия при артериальной гипертензии назначается для снижения артериального давления и уменьшения риска сердечно-сосудистой и коронарной смерти, а также уменьшения частоты возникновения инсультов и нарушений коронарного кровообращения.

При тахикардии

При функциональных нарушениях сердечной деятельности, которые сопровождаются учащенным сердцебиением (тахикардией) начальная доза 100 мг в сутки (1 прием утром или в два приема утром и вечером); при необходимости суточную дозу можно повысить до 200 мг (по 100 мг 2 раза в сутки).

При стенокардии

При боли за грудиной (стенокардии) начальная доза — 25–50 мг от двух до трех раз в сутки. В зависимости от эффекта дозу повышают до 100–200 мг в сутки в два приема (утром и вечером). При необходимости к терапии добавляют другой антиангинальный препарат.

При аритмии

При нарушениях сердечного ритма, включая суправентрикулярную тахикардию, начальная доза — 25–50 мг два или три раза в сутки. При необходимости постепенно увеличивают суточную дозу до 100–200 мг в два приема (утром и вечером), добавляют другой антиаритмический препарат.

При инфаркте миокарда

Острый период. При развитии симптомов, указывающих на острый инфаркт миокарда, следует как можно скорее начать внутривенное введение метопролола. Если пациент хорошо перенес внутривенное введение полной дозы (15 мг), через 15 минут после последней в/в инъекции следует назначить препарат метопролола для приема внутрь в дозе 50 мг 4 раза в сутки и продолжать его применение в течение 48 часов. Если пациент не переносит в/в введение, препарат с осторожностью назначают для приема внутрь, начиная с более низкой дозы.

Профилактика после инфаркта. Поддерживающая доза внутрь составляет 200 мг в сутки в два приема (утром и вечером). Назначение пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, позволяет снизить смертность и риск развития повторного инфаркта, в том числе у пациентов с сахарным диабетом.

При гипертиреозе

При гиперфункции щитовидной железы обычная суточная доза составляет 150–200 мг, разделенные на 3–4 приема в составе комплексной терапии.

При мигрени

Для профилактики приступов мигрени обычная доза составляет 100 мг в сутки (по 50 мг утром и вечером); при необходимости дозу можно повысить до 200 мг в сутки (два приема по 100 мг).

Инъекции

Рекомендуемая максимальная доза при в/в введении составляет 20 мг (20 мл).

При тахикардии

При наджелудочковой тахикардии начинают введение с 5 мг (5 мл) препарата со скоростью 1-2 мг/мин. Ведение можно повторять с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта. Обычно суммарная доза составляет 10-15 мг (10-15 мл).

При инфаркте миокарда

Профилактика и лечение ишемии миокарда, тахикардии и боли при инфаркте миокарда
или подозрении на него. Терапию острого инфаркта миокарда начинают в отделении кардиореанимации или аналогичном незамедлительно после стабилизации показателей гемодинамики пациента. Проводят три болюсные в/в инъекции по 5 мг с 2-минутным интервалом в зависимости от состояния пациента. Затем препарат назначают внутрь в дозе 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов.

Побочное действие

Частота нежелательных реакций согласно классификации ВОЗ:

• очень часто (>1/10),
• часто (>1/100 – <1/10),
• нечасто (>1/1000 – <1/100),
• редко (>1/10000 – <1/1000),
• очень редко (<1/10000),
• неизвестно (нельзя определить на основании имеющихся данных).

Сердце и сосуды

• часто — брадикардия, тахикардия, выраженное снижение АД, ортостатическая гипотензия (головокружение, иногда потеря сознания), постуральные нарушения (очень редко с обмороком);
• нечасто — преходящее обострение симптомов сердечной недостаточности (отеки, одышка), блокада атриовентрикулярного узла I степени, боль за грудиной, кардиогенный шок у пациентов с острым инфарктом миокарда;
• редко — снижение сократимости миокарда, нарушения ритма сердца, нарушение проводимости миокарда, проявление ангиоспазма (усиление нарушения периферического кровообращения, похолодание конечностей, синдром Рейно); 
• очень редко — усугубление ранее существовавших нарушений AV-проводимости, гангрена у пациентов с предшествующими тяжелыми нарушениями периферического кровообращения.

Нервная система

• часто — повышенная утомляемость, слабость, головокружения, головные боли, замедление скорости психических и двигательных реакций;
• нечасто — парестезия, депрессия, сонливость или бессонница, кошмарные сны;
• редко — нервозность, напряжение, судороги, тремор, беспокойство, кратковременная потеря памяти, астения, миастения, импотенция/сексуальная дисфункция, болезнь Пейрони;
• очень редко — амнезия/нарушение памяти, апатия, спутанность сознания, галлюцинации.

Пищеварение

• часто — тошнота, боль в животе, запор или диарея;
• нечасто — рвота;
• редко — сухость слизистой оболочки полости рта, нарушение функции печени (темная моча, желтушность склер или кожи, холестаз), повышение активности печеночных трансаминаз;
• очень редко — изменение вкуса, изжога, метеоризм, гепатит.

Дыхание

• часто — одышка, заложенность носа;
• нечасто — бронхоспазм при назначении в высоких дозах (утрата селективности у предрасположенных пациентов);
• редко — вазомоторный ринит, катаральные явления,
• частота неизвестна — диспноэ.

Кожа и иммунитет

• нечасто — реакции повышенной чувствительности кожи (зуд, эритема, крапивница), дистрофические изменения кожи;
• редко — высыпания на коже (обострение псориаза), псориазоподобные кожные реакции, гиперемия кожи, экзантема, фотодерматоз, усиление потоотделения, выпадение волос.

Органы чувств

• редко — головокружение, нарушения равновесия (с потерей сознания);
• очень редко — нарушения зрения, снижение секреции слезной жидкости, сухость или раздражение глаз, конъюнктивит, шум в ушах, снижение слуха.

Лабораторные данные, кровь

• редко — нарушения печеночных проб; гипергликемия (у пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом), гипогликемия (у пациентов, получающих инсулин);
• очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гипербилирубинемия.

Другое

• нечасто — увеличение массы тела, судороги мышц;
• редко — боль в спине или суставах, артралгия, артрит, миалгия, мышечная слабость, снижение либидо и/или потенции, обострение скрытого сахарного диабета, гипотиреоидное состояние, при резком прекращении лечения — синдром «отмены» (усиление приступов стенокардии, повышение АД).

Передозировка

Симптомы (проявляются через 20 мин — 2 часа после приема): тошнота, рвота, артериальная гипотензия, острая сердечная недостаточность, брадикардия, AV блокада, кардиогенный шок, остановка сердца,  бронхоспазм, нарушение дыхания и сознания/кома, генерализованные судороги, цианоз.

Лечение: промывание желудка, симптоматическая терапия, кардиостимуляция.

Взаимодействие

Лекарственные средства	Возможный эффект взаимодействия с метопрололом при одовременном применении
Гипотензивные препараты, диуретики, нитраты	Аддитивный эффект. Повышен риск выраженной артериальной гипотензии, брадикардии, AV-блокады.
Антиаритмические средства (пропафенон, миодарон, хинидин)	Артериальная гипотензия, брадикардия, фибрилляция желудочков, асистолия
Барбитураты (лечение эпилепсии)	Уменьшение эффективности метопролола за счет индукции ферментов и ускорения его метаболизма
Гипогликемические средства, инсулин (лечение диабета)	Усиление их действия, риск развития гипогликемии
НПВС (целекоксиб, индометацин, флоктафенин)	Уменьшение гипотензивного действия метопролола
Опиоидные анальгетики (оксикодон)	Усиление кардиодепрессивного эффекта
Периферические миорелаксанты	Усиление нервно-мышечной блокады
Средства для ингаляционного наркоза	Повышен риск угнетения функции миокарда и развития артериальной гипотензии
Пероральные контрацептивы, гидралазин, ранитидин, циметидин	Повышение концентрации метопролола в плазме крови
Алкоголь (этанол)	Повышение концентрации этанола в крови и удлинение его выведения. Взаимное усиление угнетающего влияния на ЦНС.
Антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, дилтиазем)	Снижение минутного и ударного объема сердца, частоты пульса, артериальная гипотензия. Возможно развитие сердечной недостаточности, диспноэ и блокады синусового узла. При в/в введении верапамила или дилтиазема на фоне приема метопролола существует угроза остановки сердца.
Ингибиторы изофермента CYP2D6 (флуоксетин)	Угнетение метаболизма метопролола и его кумуляция, усиление кардиодепрессивного действия и брадикардия.
Эрготамин (лечение мигрени)	Усиление нарушений периферического кровообращения
Пропафенон	Повышение уровня метопролола в крови, токсическое действие
Рифампицин	Усиление метаболизма метопролола и уменьшение его концентрации в плазме крови.
Амиодарон	Выряженная синусовая брадикардия. Возможно взаимодействие спустя продолжительное время после отмены амиодарона.
Лидокаин	Снижение клиренса лидокаина
Препараты наперстянки (дигоксин)	Замедление AV-проводимости
Антидеполяризующие миорелаксанты	Усиление и пролонгация действия миорелаксантов
Ингибиторы МАО типа А	Несовместим

Особые указания

Коррекции дозы препарата для пациентов пожилого возрста не требуется. Однако при тяжелом нарушении функции печени режим дозирования препарата может быть скорректирован.
Никогда не изменяйте дозу препарата самостоятельно, обратитесь к врачу.

Препарат не предназначен для применения у детей и подростков младше 18 лет, поскольку безопасность и эффективность его использования у детей не определены.

Во время лечения возможно изменение результатов анализов при проведении лабораторных исследований (повышение уровня мочевины, трансаминаз, фосфатаз, ЛДГ).

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью возможно ухудшение сократительной способности миокарда, обусловливающее необходимость применения сердечных гликозидов и/или диуретиков при тщательном мониторинге гемодинамического статуса. В случае появления нарастающей брадикардии или AV блокады необходимо уменьшить дозу или в/в ввести атропин. 

На фоне сахарного диабета и гиперфункции щитовидной железы метопролол может маскировать тахикардию, вызываемую гипогликемией или тиреотоксикозом. У пациентов с сахарным диабетом необходима коррекция дозы противодиабетических препаратов и тщательный контроль уровня гликемии.

При проведении на фоне лечения оперативного вмешательства, средством выбора должно стать анестезирующее средство с наименьшим отрицательным инотропным действием. За несколько дней перед проведением наркоза необходимо прекратить прием метопролола.

Возможно более выраженное развитие реакции гиперчувствительности и отсутствие лечебного эффекта обычных доз адреналина на фоне отягощенного аллергологического анамнеза. 

При стенокардии Принцметала бета-адреноблокаторы могут увеличить число и продолжительность приступов.

На фоне лечения метопрололом возможно уменьшение продукции слезной жидкости, что имеет значение для пациентов, пользующихся контактными линзами.

Завершение продолжительного курса лечения метопрололом следует проводить постепенно (минимум в течение 10 дней) под наблюдением врача.

При комбинированной терапии с клонидином прием последнего следует прекращать через несколько дней после отмены метопролола, во избежание гипертонического криза.

С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания. Во время лечения метопрололом могут появиться головокружение и повышенная утомляемость, поэтому пациенты должны оценить, какая у них реакция на лекарство, прежде чем начнут вести автомобиль или обслуживать механические устройства в движении. Описанные симптомы могут усиливаться в случае одновременного употребления алкоголя или после смены лекарств.

Рецепт

Метопролол продается в аптеках по рецепту.